В ___________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью),
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя,
дату регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации
по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
на срок с ____________________________ по ________________________________.
Телефон заявителя ________________
СНИЛС заявителя ___________ адрес электронной почты заявителя _________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить дополнительное единовременное пособие при рождении ребенка на ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка | Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка <*> (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
________________
** В случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует указать "одинокая мать";
в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о женщине.
Для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы: