Руководителю исполнительного органа
Саратовской области в сфере
социальной защиты населения
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________________,
(адрес заявителя, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с _________________ 20___ года по __________________ 20___ года
телефон домашний _________________, телефон рабочий __________________,
документ, удостоверяющий личность, ___________________________________,
(название документа)
серия ____________________________ номер __________________________________
выдан ____________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие ___________________________
___________________________________________________________________________
(указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные
отношения с погибшим (умершим)
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны
(добровольного пожарного), наступившей ____________________________________
(дата смерти)
вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ___________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)