Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____" _________ года рождения, место рождения: __________________________,
пол ________, паспорт: серия __________ N ________, выдан _________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ____________________________, код подразделения ______________,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих
врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного пособия в соответствии с постановлением Правительства
Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П "Об утверждении
Положения о порядке назначения и выплаты единовременного пособия членам
семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших
(умерших) при участии в специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и
Херсонской областей и Украины" в установленном порядке.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие