В орган опеки и попечительства
______________________________
указать район
От ___________________________
ФИО гражданина
Проживающего по адресу:
______________________________
Согласие
совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших
10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим
желание стать опекуном, попечителем, на прием ребенка (детей) в семью
Я _____________________________________________________________________
указать ФИО
согласен (согласна), с тем, что ___________________________________________
(указать степень родства с кандидатом в опекуны
(попечители), приемные родители, ФИО кандидата)
берет под опеку (попечительство), на воспитание в приемную семью
несовершеннолетнего(-них) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения
__________________________________________________________________________.
Мнение ребенка (детей), достигших 10-летнего возраста и проживающих
совместно с нами __________________________________________________________
___________________________________________________________________ учтено.
Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями, которые будет исполнять
опекун (попечитель), приемный родитель ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)