_________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации)
_________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_____________________, __________________________
(дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
_________________________________________________
на территории Российской Федерации)
_________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя,
_________________________________________________
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения)
Заявление о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального
обслуживания ______________________________________________________________
______________________________________________________________, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
___________________________________________________________________________
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам: <2> ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
___________________________________________________________________________
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9