Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" ___________ года рождения, место рождения: _________________________,
пол ________, паспорт: серия __________ N _________, выдан ________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ____________________, код подразделения ______________________,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих
врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 28
марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" в установленном порядке.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного пособия, в рамках межведомственного информационного