______________________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт: серия _______ номер _________________
Выдан ________________________________________
проживающего(ей) по адресу ___________________
______________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон ______________________________________
Заявление
Прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на меры
социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.
Предоставляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
__ ____________ 20__ года _____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: __ __________________ 20__ года N __________
(дата регистрации)
___________________________________________________________________________