Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" _____________ года рождения, место рождения: ________________________,
пол: _________, паспорт: серия _______ N ____________, выдан ______________
_________________________, дата выдачи: _________, код подразделения _____,
зарегистрированный (проживающий) по адресу: _______________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной защиты
Саратовской области, государственному учреждению социальной поддержки
населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, дающих
право на предоставление путевки на проведение реабилитационных мероприятий.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную
тайну, а именно сведения, дающие право на предоставление путевки на
проведение реабилитационных мероприятий, в рамках межведомственного
информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом
государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом
форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе
и электронных документов.