ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ
ПРИ СОДЕЙСТВИИ ЗАНЯТОСТИ ИНВАЛИДОВ
1. Фамилия, имя, отчество
(при наличии) _________________________________________
_________________________________________
2. Пол _________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________
4. Гражданство _________________________________________
5. ИНН _________________________________________
6. СНИЛС _________________________________________
7. Вид документа, удостоверяющего
личность _________________________________________
8. Серия, номер документа,
удостоверяющего личность _________________________________________
9. Дата выдачи документа,
удостоверяющего личность _________________________________________
10. Кем выдан документ,
удостоверяющий личность _________________________________________
_________________________________________
11. Адрес места жительства
(постоянной регистрации):
субъект Российской Федерации
район, населенный пункт, улица _________________________________________
дом, корпус, строение, квартира _________________________________________
12. Способ связи:
а) телефон; _________________________________________
б) адрес электронной почты (при
наличии) _________________________________________