В ________________________________________________
(наименование Учреждения)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________________________________________________
__________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________
СНИЛС ______________________ Телефон _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать единый социальный проездной билет (ЕСПБ) на ребенка
(детей):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., СНИЛС (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю (при наличии) копии документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Даю согласие на использование персональных данных заявителя в целях
предоставления мер социальной поддержки.
Даю согласие на последующее получение ЕСПБ самостоятельно ребенком.
Даю согласие на последующее получение ЕСПБ моим представителем
(представителям) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ ___________ _____________________________