В ___________________________________________
(наименование органа социальной поддержки
населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
тел. дом. ___________________________ тел. раб. ___________________________
адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ______________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________ (название документа) | Серия |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан |
Прошу назначить _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(государственное единовременное пособие,
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную компенсацию гражданам
___________________________________________________________________________
при возникновении у них поствакцинальных осложнений)
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Прошу перечислить предоставленную(ное) мне (нужное подчеркнуть)
ежемесячную денежную компенсацию/государственное единовременное пособие
(выбрать один из вариантов):
┌═‰
│ │ через почтовое отделение: _________________________________________