Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Серия ______________ номер ___________________
выдан ________________________________________
______________________________________________
зарегистрированный(ая) по месту жительства: __
______________________________________________
(почтовый индекс)
______________________________________________
номер СНИЛС __________________________________
Телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего(ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа
граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с
чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего _____________
с отметкой "Посмертно" в связи с утратой (порчей) _________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения __________