Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ______ _____ года рождения, место рождения __________________, пол __,
паспорт: серия ___________ N ________, выдан _____________________________,
____________________ дата выдачи _____________, код подразделения ________,
зарегистрированный (проживающий) по адресу: _______________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
на разглашение (представление) уполномоченному органу исполнительной власти
области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной
власти области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной
защиты Саратовской области сведений, составляющих врачебную тайну, а именно
сведений об отсутствии противопоказаний к проживанию в доме системы
социального обслуживания.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведения об отсутствии противопоказаний к
проживанию в жилом помещении в домах системы социального обслуживания
граждан в рамках межведомственного информационного взаимодействия в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой