(Корешок)
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ СПРАВКА │ СПРАВКА │
│о праве на получение компенсационных│о праве на получение компенсационных│
│выплат в связи с расходами по оплате│выплат в связи с расходами по оплате│
│ жилого помещения, коммунальных и │ жилого помещения, коммунальных и │
│других видов услуг в соответствии с │других видов услуг в соответствии с │
│ пунктом 4 статьи 24 Федерального │ пунктом 4 статьи 24 Федерального │
│ серия _______ N _______ │ серия _______ N _______ │
│ │ │
│____________________________________│____________________________________│
│(наименование уполномоченного органа│(наименование уполномоченного органа│
│ федерального органа исполнительной │ федерального органа исполнительной │
│ власти (федерального │ власти (федерального │
│государственного органа), выдавшего │государственного органа), выдавшего │
│____________________________________│____________________________________│
│ справку, его почтовый адрес или │ справку, его почтовый адрес или │
│ номер войсковой части) │ номер войсковой части) │
│выдана справка _____________________│выдана справка _____________________│
│ (фамилия, имя, отчество лица,│ (фамилия, имя, отчество лица,│
│ степень родства с погибшим │ степень родства с погибшим │
│ (умершим)) │ (умершим)) │
│ погибшего (умершего) │ погибшего (умершего) │
│ военнослужащего (гражданина,│ военнослужащего (гражданина,│
│____________________________________│____________________________________│
│ (ненужное зачеркнуть) │ (ненужное зачеркнуть) │
│____________________________________│____________________________________│