(Корешок)
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ СПРАВКА │ СПРАВКА │
│о праве на получение компенсационных│о праве на получение компенсационных│
│выплат в связи с расходами по оплате│выплат в связи с расходами по оплате│
│ жилого помещения, │ жилого помещения, │
│коммунальных и других видов услуг │ коммунальных и других видов услуг │
│в соответствии с пунктами 1 - 3 │ в соответствии с пунктами 1 - 3 │
│ Федерального закона │ Федерального закона │
│ "О социальных гарантиях сотрудникам│ "О социальных гарантиях сотрудникам│
│ некоторых федеральных органов │ некоторых федеральных органов │
│ исполнительной власти и внесении │ исполнительной власти и внесении │
│ изменений в отдельные │ изменений в отдельные │
│ законодательные акты Российской │ законодательные акты Российской │
│ Федерации" │ Федерации" │
│ │ │
│ серия ______ N _______ │ серия _______ N _______ │
│ ___________________________________│____________________________________│
│(наименование уполномоченного органа│(наименование уполномоченного органа│
│ федерального органа исполнительной│ федерального органа исполнительной│
│ власти, выдавшего │ власти, выдавшего │
│ ___________________________________│ ___________________________________│
│ справку, его почтовый адрес) │ справку, его почтовый адрес) │
│ выдана справка ____________________│выдана справка _____________________│
│ (фамилия, имя, отчество,│ (фамилия, имя, отчество,│
│ степень родства с погибшим│ степень родства с погибшим│
│ (умершим) сотрудником) │ (умершим) сотрудником) │