"___" _________________ 20__ г. В _______________________________
дата регистрации (наименование Учреждения)
N ____________________________ от ______________________________
регистрации заявления (фамилия, имя, отчество
заявителя полностью)
_________________________________
_________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
_________________________________
СНИЛС _______ Телефон ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать __________________________________________________________
(ФИО полностью)
региональную карточку транспортного обслуживания, предоставляющая право на
получение бесплатного проездного документа (билета) для проезда на
железнодорожном транспорте в поездах пригородного сообщения по территории
Саратовской области на __________________________ год.
(срок действия карточки)
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Даю согласие на использование персональных данных заявителя в целях
предоставления мер социальной поддержки.
Способ получения результата государственной услуги: лично в Учреждении.
___________________ ____________________________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
<*> Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________