Бланк
организации, выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
N _________________
Выдано по запросу _____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
реквизиты запроса)
в отношении гражданина ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании в ______________________________________
(наименование населенного пункта,
района, области)
в период с _________________ 19__ г. по ____________________ 19__ г.
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне __________________
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв
(бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);
менее 5 сЗв (бэр))
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения
___________________________________________________________________________
(дата, N протокола)
произведенного в соответствии с
___________________________________________________________________________