ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____________________
документ, удостоверяющий личность:
__________________________________
серия __________ номер ___________
выдан ____________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
__________________________________
номер СНИЛС ______________________
телефон __________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременную компенсацию семье, потерявшей
кормильца, в соответствии с частью 4 статьи 39 Законом Российской Федерации
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что __________________________________________ военнослужащим,
(не являюсь/являюсь) (указать нужное)
сотрудником органов внутренних дел, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, органов
по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
таможенных органов и федеральных органов налоговой полиции, и других
силовых ведомств, а также пенсионером из их числа, в том числе ныне