Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
дата рождения ______________________________
документ, удостоверяющий личность: _________
серия ___________ номер ____________________
выдан ______________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу _________________
(почтовый индекс)
____________________________________________
____________________________________________
номер СНИЛС ________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на имя
умершего _________________________ с отметкой "Посмертно" в связи с утратой
___________________________________________________________________________
(порчей) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения __________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)