Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
дата рождения ______________________________
документ, удостоверяющий личность: _________
серия ___________ номер ____________________
выдан ______________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу _________________
(почтовый индекс)
____________________________________________
____________________________________________
номер СНИЛС ________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего(ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа
граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с
чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего _____________
______________ с отметкой "Посмертно" в связи с утратой (порчей) __________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения __________