Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
дата рождения ______________________________
документ, удостоверяющий личность: _________
серия ___________ номер ____________________
выдан ______________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу _________________
(почтовый индекс)
____________________________________________
____________________________________________
номер СНИЛС ________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как
члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в
результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой
болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего ________________ с отметкой
"Посмертно".
В случае непредставления удостоверения умершего гражданина необходимо
указать сведения о выдаче удостоверения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________