Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
дата рождения ______________________________
документ, удостоверяющий личность: _________
серия ___________ номер ____________________
выдан ______________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу _________________
(почтовый индекс)
____________________________________________
____________________________________________
номер СНИЛС ________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего (ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом в связи с утратой (порчей) _________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)
В случае непредставления ранее выданного правоустанавливающего
удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)
Сообщаю, что ______________________________ военнослужащим, сотрудником