Министерство труда и социальной защиты
Саратовской области
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
дата рождения ______________________________
документ, удостоверяющий личность: _________
серия ___________ номер ____________________
выдан ______________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу _________________
(почтовый индекс)
____________________________________________
____________________________________________
номер СНИЛС ________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.
В случае непредставления удостоверения установленного образца,
подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС необходимо указать сведения о выдаче удостоверения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются место и дата выдачи удостоверения)
Сообщаю, что ______________________________ военнослужащим, сотрудником
(не являюсь/являюсь) (указать нужное)