"Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)
Справка
Серия N 00000
Выдана гражданину(ке) _________________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающему(ей) __________________________________________________________
адрес прописки
в том, что он (она) принимал(а) непосредственное участие в работах: по
ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" в __________________________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с _________ 19__ г. по ______________ 19__ г.;
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в
___________________________________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с _________ 19__ г. по ______________ 19__ г.;
проживал(а) в _____________________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с _________ 19__ г. по ______________ 19__ г.;
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а), добровольно выехал(а) ________
19__ г.
(ненужное зачеркнуть);
проживает, добровольно выехал(а),__________________________________________
(ненужное зачеркнуть) наименование населенного пункта, района, области
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;
проживал(а) в _____________________________________________________________