Действующий

О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области



Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
государственной социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам, выдаче справки
о нуждаемости в государственной социальной помощи членам
малоимущих семей и малоимущим одиноко проживающим гражданам


                                        В орган социальной защиты населения

                                        ___________________________________

                                            (наименование района, города)


                                 Заявление


    Я, ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________

                                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _______________________________________________________

                 (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                                  (индекс, адрес заявителя)

    на срок с _________________ 20__ г. по _________________ 20__ г.

    тел. дом. _________ тел. раб. _________ мобильный тел. _________

    адрес электронной почты ________________ СНИЛС _________________

Документ,

удостоверяющий

личность

____________________

(название документа)

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан


    Прошу  назначить  мне  (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии  с  главой  1 Закона Саратовской области от 25 декабря 2009 г.

N  214-ЗСО  "О  государственной  социальной помощи в Саратовской области" в

виде денежных выплат;

    Причины,  по  которым  семья  (одиноко  проживающий гражданин) является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п

Ф.И.О.

Причины

1

2

3

4

5

6

7


    Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

6


    Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение оказания

государственной  социальной помощи, и обязуюсь своевременно (в течение двух