Руководителю ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"
_______________________________________________
(наименование органа соц. защиты населения)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения _________________________________
Паспорт: серия __________ номер _______________
Выдан _________________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________________
_______________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон _______________________________________
Заявление
Прошу выплатить пособие на погребение в соответствии с частью четвертой
статьи 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС".
Сообщаю, что выплата пособия на погребение __________ не производилась.
(ФИО умершего)
Предоставляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
дата _____________ подпись ___________
------------------------------- Линия отреза ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы на выплату пособия на погребение лицам, взявшим