Министру труда и социальной защиты
Саратовской области
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ______________
Документ, удостоверяющий личность:
серия _____________ номер __________________
Выдан ______________________________________
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
(почтовый индекс)
____________________________________________
____________________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, полученного в ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место получения)
в связи с утратой (порчей) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи)
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и