В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер документа,
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при
наличии): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи