Руководителю
__________________________________________
Наименование учреждения
__________________________________________
ФИО
от _______________________________________
ФИО
зарегистрированного(ой) по адресу: _______
__________________________________________
проживающего(ой) по адресу: ______________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
выдан ____________________________________
контактный тел. __________________________
Заявление
Прошу поставить на учет на предоставление путевки (в лагере с дневным
пребыванием) моего ребенку ________________________________________________
___________ г.р. _______ 20__ года _______________________________________.
(желаемый сезон оздоровления)
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в
__________________________________________________________________________.
(наименование Организации социального обслуживания,
Социозащитного учреждения)
Ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений о
себе и ребенке, мне разъяснены.
1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить):
1 | Ребенок из малоимущей семьи | |
2 | Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей | |
3 | Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа | |
4 | Ребенок-инвалид | |
5 | Ребенок из семьи, находящейся в социально опасном положении | |
6 | Ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии | |
7 | Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона |
Сообщаю следующие сведения (заполняется для предварительного
подтверждения статуса малоимущей семьи):