"___" __________ 20__ г. В ____________________________________________
дата регистрации (наименование администрации)
N ______________________ от ___________________________________________
регистрации заявления (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
______________________________________________
(статус заявителя - опекун (попечитель),
организация,
______________________________________________
исполняющая обязанности опекуна (попечителя))
______________________________________________
(для опекуна, попечителя - физического лица
______________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность;
______________________________________________
для организации - юридический адрес
и реквизиты)
являющегося опекуном (попечителем) ___________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество подопечного полностью)
документ, удостоверяющий личность подопечного
____________ серия ___________ номер _________
дата выдачи ___________ кем выдан ____________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить в интересах ___________________________________________
(ФИО подопечного полностью)
совершить (дать согласие на совершение) ___________________________________
(указывается действие (сделка)
___________________________________________________________________________