ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ______________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование документа, кем, когда выдан)
проживающего(ей) по адресу _________________
____________________________________________
____________________________________________
(указать почтовый индекс,
адрес регистрации заявителя)
ранее проживал(а) в зоне отчуждения (или)
отселения) (или) в зоне проживания с правом
на отселение _______________________________
(нужное указать)
по адресу: _________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Совместно со мной проживали:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
телефон ____________________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременное пособие в связи с переездом на новое