В _________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
______________________ по месту пребывания по адресу ______________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ________________ по ________________
тел. дом. ________________ тел. раб. ________________
адрес электронной почты ________________ СНИЛС ________________
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
(название документа) | Кем выдан |
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан вследствие радиационных катастроф,
повлекших утрату трудоспособности (без установления инвалидности).
Для назначения представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты
населения об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную ____________________________ компенсацию:
(кому Ф.И.О.)
┌═‰