Точный
Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социального развития Саратовской области от 12 августа 2013 года N 715



Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте
до трех лет гражданам, проживающим на территории
Саратовской области, при рождении третьего
и последующих детей


                  В орган социальной защиты населения _____________________

                                                      (наименование района,

                                                             города)

                  от _____________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                  зарегистрированного   по   месту   жительства   и   (или)

                  по месту пребывания <*>

                  _________________________________________________________

                                     (нужное подчеркнуть)

                  _________________________________________________________

                         (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                  Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____________

                  серия _________ N _____________ выдан ___________________

                  дата выдачи "__" ______________ г.


                                 Заявление


    О составе и доходах семьи сообщаю:

    1. Состав семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)

Дата рождения

Родственные отношения

Категория регистрируемого (работающий, пенсионер <**>, учащийся, безработный <***>, инвалид <****>, т.д.)

Место работы, учебы с указанием юридического адреса

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3.

4.

5.

6.


2. Наличие земельного пая (участка) _______________, площадь __________ га.


3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок _______________ га; количество пчелосемей; крупный рогатый скот _______; свиньи _______; овцы _______; куры _______; утки _______; гуси _______; кролики.


4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ____________ 2___ г. из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _______ кг, свинина _______ кг, баранина _______ кг, мясо кур _______ кг, молоко _______ кг, мед _______ кг, картофель _______ кг, яйца куриные _______ десяток штук, мясо утки _______ кг, мясо гуся _______ кг., мясо кролика _______ кг., овощи открытого грунта _______ кг., бахчевые продовольственные культуры _______ кг, плодово-ягодные культуры _______ кг.


5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с _________ 2__ г. по _________ 2__ г.*

N п/п

Вид дохода

_______

Ф.И.О. члена семьи

_______

Ф.И.О. члена семьи

_______

Ф.И.О. члена семьи

_______

Ф.И.О. члена семьи

_______

Ф.И.О. члена семьи

_______

Ф.И.О. члена семьи

1.

Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

2.

Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

3.

Стипендия (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

4.

Получаемые алименты (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

5.

Пособия по безработице (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

6.

Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

7.

Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

8.

Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

9.

Льготы и компенсации (в руб.) за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

10.

Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):

1) ____________ за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

2) ____________ за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

3) ____________ за:

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

___________ 20__ г.

_______

_______

_______

_______

_______

_______

     Итого: