Руководителю
______________________________
наименование учреждения
Заявка
учреждения социального обслуживания семьи и детей (учреждения
интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся
на полном государственном обеспечении
N п/п | ФИО ребенка, нуждающегося в оздоровлении | Дата рождения ребенка | Адрес проживания | Диагноз | Документ, удостоверяющий личность (N свидетельства о рождении, паспорт) | Примечание |
Руководитель учреждения
социального обслуживания семьи и детей
(учреждения интернатного типа) _________/_____________
(подпись) (расшифровка)