Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной
программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
________________________ N _______
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Пол
3. Дата рождения
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ________________ город (район) ____________________________
село _________________________ улица _____________________ дом N __________
корпус _________________ квартира _________________ телефон _______________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс _______________________ город (район) _____________________
улица _____________________________ дом ___________ телефон _______________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
__________________________________________________________________________.
7. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _______________________.
9. Форма (формы) социального обслуживания ____________________________.
10. Виды социальных услуг:
N п/п | Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |