Руководителю учреждения социальной поддержки области
от _________________________________________________
(ФИО полностью гражданина)
проживающего(ей) по адресу: ________________________
____________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
контактный телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет по обеспечению в порядке очередности путевкой в
центр реабилитации: ______________________________________ с сопровождением
(ФИО полностью гражданина)
данные паспорта:
Серия, номер | Кем выдан, когда |
Имею документы, подтверждающие льготный статус (отметить нужное):
┌═‰
│ │ дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации;
└═…
┌═‰
│ │ дети, оставшиеся без попечения родителей;
└═…
┌═‰
│ │ дети-инвалиды;
└═…
┌═‰
│ │ дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие
└═…
недостатки в физическом и (или) психическом развитии;