В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
________________________ по месту пребывания по адресу ____________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации (индекс, адрес заявителя)
по месту пребывания)
на срок с ______________ по ______________
тел. дом. ______________ тел. раб. ______________
адрес электронной почты ______________ СНИЛС __________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную ____________________________ компенсацию:
┌═‰ (кому, Ф.И.О.)
│ │ на почтовое отделение N _______________________________________________
└═…