Действующий

О внесении изменения в приказ министерства социального развития Саратовской области от 11 июля 2008 года N 429



Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуг по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан вследствие
радиационных катастроф


                         В ________________________________________________

                          (наименование органа социальной защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Я, ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________

                                            (индекс, адрес заявителя, дату

                                                     регистрации)

_______________________ по месту пребывания по адресу _____________________

______________________________________________ ____________________________

   (заполняется только в случае регистрации     (индекс, адрес заявителя)

           по месту пребывания)

    на срок с ___________ по ________________

    тел. дом. ___________ тел. раб. _________

    адрес электронной почты _________________  СНИЛС ______________________

Документ,

удостоверяющий

личность

_____________________

(название документа)

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан


    Прошу назначить мне ___________________________________________________

                           (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,

                           ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)


    Для назначения представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров


    Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,  влекущими изменение размера

компенсации  или  прекращение  ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.


    Прошу перечислять назначенную _________________________   компенсацию:

                                         (кому, Ф.И.О.)

┌══‰