В ________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату
регистрации)
_______________________ по месту пребывания по адресу _____________________
______________________________________________ ____________________________
(заполняется только в случае регистрации (индекс, адрес заявителя)
по месту пребывания)
на срок с ___________ по ________________
тел. дом. ___________ тел. раб. _________
адрес электронной почты _________________ СНИЛС ______________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную _________________________ компенсацию:
(кому, Ф.И.О.)
┌══‰