Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
N п/п | Дата начала периода исполнения полномочий депутата | Дата окончания периода исполнения полномочий депутата | Форма исполнения полномочий <*> | Причина прекращения исполнения полномочий депутата | Основания <**> | Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной доплаты к пенсии | |||||||
год | месяц | число | год | месяц | число | лет | месяцев | дней | |||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
--------------------------------
<*> указывается на профессиональной постоянной основе или без отрыва от
основной деятельности исполнялись полномочия депутата; если на постоянной
основе, дополнительной указывается замещавшаяся должность;
<**> указываются документы, на основании которых включены периоды
исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).
Председатель Саратовской областной Думы _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ___________ 20__ года".