Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________
Серия ____________________ N ______________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
(регистрация по месту жительства)
___________________________________________
Телефон: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Саратовской области "О государственных
должностях Саратовской области" прошу назначить ___________________________
(кому)
единовременное пособие в связи со смертью ___________ 20__ года ___________
(дата смерти)
______________________________________________, замещавшего государственную
(фамилия, имя, отчество умершего лица)
должность Саратовской области _____________________________________________
замещавшаяся государственная должность области)
по отношению к которому ___________________________________________________
(кто)
является __________________________________________________________________
(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)