Министру социального развития Саратовской области
от _________________________________________________
____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения: _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ
__________
Серия _____________________ номер __________________
Выдан ______________________________________________
____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________________
(почтовый индекс)
____________________________________________________
____________________________________________________
телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего(ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа
граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с
чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего _____________
____________________________________________________ с отметкой "Посмертно"
полученного в _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место получения)
в связи с утратой (порчей) ________________________________________________
__________________________________________________________________________.