Министру социального развития Саратовской области
от _________________________________________________
____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения: _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
паспорт РФ
__________
Серия _____________________ номер __________________
Выдан ______________________________________________
____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________________
(почтовый индекс)
____________________________________________________
____________________________________________________
телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как
члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в
результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой
болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего ___________________________
с отметкой "Посмертно".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий