Министру социального развития Саратовской области
от _________________________________________________
____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения: _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
паспорт РФ
__________
Серия _____________________ номер __________________
Выдан ______________________________________________
____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________________
(почтовый индекс)
____________________________________________________
____________________________________________________
телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего(ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом, полученного в _____________________________________
___________________________________________________________________________
(место получения)
в связи с утратой (порчей) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(обстоятельства утраты (порчи)
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам