Министру социального развития Саратовской области
от _________________________________________________
____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения: _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
паспорт РФ
__________
Серия _____________________ номер __________________
Выдан ______________________________________________
____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________________
(почтовый индекс)
____________________________________________________
____________________________________________________
телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, таможенных органов и федеральных органов налоговой
полиции, а также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
К заявлению прилагаю следующие документы: