ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Серия ___________ номер __________
Выдан ____________________________
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
__________________________________
телефон __________________________
Заявление
Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в
соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, таможенных органов и федеральных органов налоговой
полиции, а также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных