УТВЕРЖДАЮ:
_____________________________
(Ф.И.О., должность)
_____________________________
(подпись)
М.П.
"___" ________ 20___ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь или другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_______________________________________ _________ _________________________
(должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу удостоверений)