Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(фамилия, имя и отчество заявителя)
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность _________
Серия _________________ N _________________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
___________________________________________
(место регистрации по месту жительства)
Телефон: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Саратовской области "О государственных
должностях Саратовской области" прошу назначить ___________________________
___________________________________________________________________________
(кому)
единовременное пособие в связи со смертью ___________ 20__ года ___________
(дата смерти)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество умершего лица)
замещавшего государственную должность Саратовской области _________________
__________________________________________________________________________,
(замещавшаяся государственная должность области)
по отношению к которому __________________________________________________
(кто)