Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________
Серия ________________ N __________________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
(регистрация по месту жительства)
___________________________________________
Телефон ___________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О гарантиях членам семей
погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" прошу
назначить _________________________________________________________________
(кому)
единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ______________ 20__ года
(дата смерти)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)
по отношению к которому ___________________________________________________
(кто)
являюсь(ется) ____________________________________________________________.
(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)
Выплату единовременного пособия прошу произвести через ________________