Руководителю органа исполнительной власти области
в сфере социальной защиты населения
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
от
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________,
Дата рождения ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ______________
Серия ___________________ N _____________________
Кем и когда выдан _______________________________
_________________________________________________
Домашний адрес __________________________________
(регистрация по месту жительства)
_________________________________________________
Телефон _________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О гарантиях членам семей
погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" прошу
назначить _________________________________________________________________
(кому)
единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) _____________ 20___ года
(дата смерти)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)
по отношению к которому ___________________________________________________
(кто)
являюсь(ется) ____________________________________________________________.