(Корешок)
┌════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ Справка │ Справка │
│о праве на получение компенсационных│ о праве на получение │
│выплат в связи с расходами по оплате│ компенсационных выплат в связи с │
│ жилого помещения, коммунальных и │ расходами по оплате жилого │
│других видов услуг в соответствии с │ помещения, коммунальных и других │
│ пунктами 1 - 3 части 1 статьи 9 │ видов услуг в соответствии с │
│ Федерального закона от 30 декабря │ пунктами 1 - 3 части 1 статьи 9 │
│ 2012 г. N 283-ФЗ "О социальных │ Федерального закона от 30 декабря│
│ гарантиях сотрудникам некоторых │ 2012 г. N 283-ФЗ "О социальных │
│ федеральных органов исполнительной │ гарантиях сотрудникам некоторых │
│ власти и внесении изменений в │федеральных органов исполнительной│
│ отдельные законодательные акты │ власти и внесении изменений в │
│ Российской Федерации" │ отдельные законодательные акты │
│ серия ________ N ___________ │ Российской Федерации" │
│ │ серия ________ N ___________ │
│ │ │
│____________________________________│__________________________________│
│(наименование уполномоченного органа│ (наименование уполномоченного │
│ федерального органа исполнительной │ органа федерального органа │
│ власти, выдавшего │ исполнительной власти, выдавшего │
│____________________________________│__________________________________│
│ справку, его почтовый адрес) │ справку, его почтовый адрес) │
│выдана справка │выдана справка │
│____________________________________│__________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество, степень │ (фамилия, имя, отчество, степень │
│ родства с погибшим (умершим) │ родства с погибшим (умершим) │